为了规范我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理工作，特制定以下监督管理制度。

    一、监督检查对象

全市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

二、监督检查内容

（一）定点医疗机构

1、是否符合区域医疗机构设置规划；

2、是否符合医疗机构评审标准；

3、是否遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，是否有健全和完善的医疗服务管理制度；

4、是否严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，并且经物价部门监督检查合格；

5、是否严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

 （二）定点零售药店

1、是否持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；

2、是否遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

3、是否严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

4、是否具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；

5、能否保证营业时间内至少有1名药师在岗，且营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；

6、是否严格执行基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

三、监督检查方式

（一）抽样检查。采取调取数据、审核材料、现场了解等形式，每年对三分之一的定点医疗机构和定点零售药店开展资格审核，通报审核情况，对严重违反规定的单位作出处理。

（二）专项检查。采取调取数据、审核材料、现场了解等形式，对定点单位执行社会保险法律、法规等情况开展监督检查，对严重违反规定的单位作出处理。

（三）受理投诉举报。对参保人员投诉举报定点医疗机构和定点零售药店的问题进行核查处理，并将核查处理情况及时回复投诉举报人。

四、监督检查措施

（一）健全退出机制,对严重违反基本医疗保险政策的定点医疗机构、定点零售药店，取消基本医疗保险定点资格。

（二）建立完善医疗服务监控系统，对医疗服务行为实行事先提示、事中监控预警和事后责任追溯。

（三）健全定点医疗机构医保医师管理制度，建立医保医师信用档案，充分发挥信用信息的激励约束作用。

五、监督检查程序

（一）制定监督检查工作方案，成立相关人员组成的检查组。

（二）通过现场听取汇报、查阅资料、现场查看等方式，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查。

（三）评估总结监督检查情况，向被检查单位反馈检查结果，违反法律政策的及时作出处理，并向社会公开。

（四）督促检查有问题的单位进行整改，将有关检查材料存档备查。

六、监督检查处理

    对违反《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998年12月国发[1998]44号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(1999年4月劳社部发〔1999〕14号)、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（1999年5月劳社部发〔1999〕16号）、《潍坊市人民政府关于印发<潍坊市城镇职工医疗保险实施办法>的通知》(2010年4月潍政发〔2010〕9号)、《潍坊市人民政府关于印发<潍坊市居民基本医疗保险实施办法>的通知》(2014年8月潍政发〔2014〕15号)等规定的定点医疗机构和定点零售药店，处罚款、解除服务协议、依法吊销责任人执业资格、取消定点资格等处理。